追回医保基金近6000万！这项检查为何被临床滥用？

入院常规检查HbA_1c、短期内反复检查，可能违规。

撰文 | 燕小六

糖化血红蛋白（HbA_1c）是评估长期血糖控制状况的金标准，但最近它被各级医保部门“盯”上了。

国家医保局8月24日发文，通报了2023年以来部分定点医疗机构过度实施HbA_1c检验的核查结果。文章称，已追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。

“医学界”检索公开信息发现，5月至今，全国多地开始严查HbA_1c过度检查，要求各医疗机构推进HbA_1c核查工作，已陆续通报一批核查、处罚结果。涉事机构包括省会城市的三甲大医院，基层的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。医院类型覆盖西医、中医、妇幼、老年和康复专科等。

针对此次医保局的通报，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉“医学界”，这是医保部门面向社会、参保者的一次宣教，也是和医疗行业非合理检查行为的对质，主要起威慑、引导作用。未来HbA_1c检查频次或成为一个常态化的医保监测指标。

图源/锐景

多地追究HbA_1c过度检查

HbA_1c是评价血糖控制的金标准，其科学合理性、可用性和可行性经过长时间验证，已成为临床不可或缺的一部分——在近日召开的中华医学会第二十一次全国内分泌学学术会议（2024年度CSE）上，北京大学人民医院纪立农教授表示。

2011年，世界卫生组织（WHO）建议在具备条件的国家和地区，采用HbA_1c≥6.5%作为糖尿病诊断切点。目前，我国、美国、欧洲等都已把这一条写进权威指南。

一名肾内科医生告诉“医学界”，临床中多个科室都会给患者做这一检测。高血压、肾病、糖尿病常会合并发生，相关科室患者也会定期查多方面指标，其中之一就是HbA_1c。

孕妇也是HbA_1c检测的适用人群。“针对怀孕3-4个月的女性，如果HbA_1c超标，就说明孕妇血糖升高有一阵子，胎儿的畸形风险较大。但产科基本就做1次HbA_1c，后期监测主要采用毛细血管血糖、持续动态血糖等。”上海交通大学附属第一人民医院产科主任医师徐先明告诉“医学界”。

徐先明形容HbA_1c是一个“回顾性指标”，能反映过去2-3个月血糖控制、变化情况。因为HbA_1c是血液中一种特殊且长寿的血红蛋白，生存周期约达120天。它不会因为用药等出现即时性变化。

但问题在于，有些医疗机构会对同一病人在短期内多次收费检查HbA_1c。国家医保局文章形容，这“就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样，临床意义不大，套取医保基金的嫌疑很大”。

这类违规行为并不少见。2022年至今，宁夏吴忠、江西吉安、云南临沧等多家医院就被通报过度检查HbA_1c，涉及金额从40元到1400元不等。而在当前全国对HbA_1c过度检查的围剿中，综合内科、内分泌科、神经内科、产科、心内科、器官移植科等都被查出存在违规行为。

“可能有一些非内分泌专业的医生对这个指标不太了解，以为HbA_1c就是血糖日常监测指标。”同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科主任、主任医师陈海冰告诉“医学界”，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》已明确了HbA_1c的检查频次，“对于血糖控制不好的人，或近期调整治疗方案的人，要每3个月复查1次。”

针对妊娠高血糖的诊断和监测，徐先明则表示，这属于产科医学的必学和必考项目。“如果医生让孕产妇在一两周内测1次以上HbA_1c，肯定是‘外行’。”

查得太频，有害无益

事实上，HbA_1c的过度检查是个“全球通病”，多个国家和地区都有过相关报道。

2015年12月，《英国医学杂志》（BMJ）发表美国梅奥诊所医学院、耶鲁大学医学院等联合研究，发现在血糖稳定的2型糖尿病患者中，超六成人的HbA_1c检查频次高于指南推荐。其中，6%的受访者每年至少查5次，被定义为“过度检查”。

多次被WHO评为“全球第一”的日本医疗制度也存在检测频率过高。研究显示，75岁以上、无并发症、不用胰岛素的日本2型糖尿病患者普遍被过度检查。约一半受访者的HbA_1c平均年检次数达7次，最多的每年要查13次。

“这可能和我们的医疗体系有关。”2022年日本的一项研究称，日本全民健康保险缺少“守门人制度”，老年患者能轻松到访多个医疗机构、便捷地获得医疗服务，且价格不贵、可及性高。这为过度检查创造了有利条件。

我国有分析指出，HbA_1c测定的收费约在60元/次，明显高于其他一些血糖测定方式。因此HbA_1c检验容易成为“过度检查”的对象。在本次医保局通报的案例中，涉及金额最高的是广东省陆丰市某妇幼保健院一名产科住院部医生，过度检验1800名患者，涉及费用达13.57万元。

HbA_1c的过度检测不仅造成医疗资源的浪费，它还可能增加严重不良反应发生率。HbA_1c检查次数越多、频次越高，患者被强化降糖治疗的可能性越大，由此造成的不良后果是“低血糖”。有研究表明，“过度检查患者”被采取不合适的治疗、发生严重低血糖的风险，是常规情况下的2倍。

“多国研究都指向一个现实，过度测试HbA_1c可能造成过度治疗、增加医疗错误，降低医疗资源的利用率。”前述日本研究说。

今年7月12日，国家医保局在飞检进行过程中发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）》，认定若将HbA_1c测定等列为患者入院常规检查、大规模开展，也属于“过度检查”。

“我觉得个别项目飞检时，可能会专门看一下HbA_1c检测相关数据。未来，它可能会像门诊开药只能开3天一样，成为一条明确的规定和日常监测指标。”仲崇明说。

目前，我国法律对过度检查有明文规定。《中华人民共和国医师法》提出，医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用监督管理条例》则规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。