本文作者：缇娜
一家药企，吃了一张百万美元的罚单，或许不是很稀奇。
一家药企，吃了一张百万美元的罚单，还觉得有些甘之如饴，听上去就有点悬念了。
一家药企，吃了一张百万美元的罚单，甚至还是自曝的，并觉得有些甘之如饴，究竟是这个世界癫成了我不知道的样子，还是另有隐情？
两次「内推」，肿瘤医生带出药企地区销冠
Guardant Health 是美国著名的癌症筛查与癌症病理检测机构，其业务包括癌症早筛、癌症治疗生物标志物（如 EGFR 和 PD-L1）检测和抗癌药新靶点研发。
由于业务广泛且很多技术在美国处于领先地位，Guardant Health 不仅获得了美国的国家医保计划 Medicare 和众多私营医保机构的青睐，还在海外开展了多家公司，业务看起来蒸蒸日上。
图源：Guardant Health 官网
2021 年 4 月，Guardant Health 的人力资源部接到了一通电话，来电的是一名得克萨斯州的肿瘤医生 P。
P 医生向 Guardant Health 的人力资源部推荐了自己的一位朋友 A，要求让 A 女士入职并成为客户经理。
从天而降的甲方提出了一个无厘头的需求，但或许因为 P 是一位肿瘤医生，Guardant Health 竟然很快答应了。2021 年 4 月 30 日，A 女士正式入职 Guardant Health，负责南德克萨斯区域的业务，也即，P 医生的执业地点。
图源：视觉中国（非本案医生）
半年后，甲方再次闪亮登场。
2021 年 10 月，P 医生又双叒叕来「内推」了，这次则是要让刚毕业的继女 B 入职。负责接电话的 HR 多年后仍然对 P 医生夸赞其继女的言辞印象深刻。
原本 Guardant Health 考虑把 B 安排到检测业务部，但 B 没有相关工作经验，公司也没有多余的空缺岗位，就婉拒了 P 医生的请求。
但自从致电以来，以前几乎不使用 Guardant Health 癌症检测服务的 P 医生，如今每季度大约要使用 50 次。
也许是不想失去这个大客户，Guardant Health 想到了新办法。
还记得之前入职的那位 A 女士吗？2022 年 2 月，她成功晋升为主管；而她空出来的客户经理职位，就顺理成章地由 B 女士顶上了，仍然负责其继父，P 医生所在项目。
双喜临门之下，P 医生的检测服务使用频率，水灵灵地涨到了每季度 124～398 次；其所在的南德克萨斯区也成为了 Guardant Health 当年业绩最好的地区之一。
不惜罚款百万美元也要自曝家丑，壮士断腕为哪般？
看似四方都尝到了甜头，得克萨斯州充满了快活的空气，Guardant Health 却突然出手打破了这份隐秘的和谐。
对于一名非著名医疗机构的肿瘤科医生，如此大需求的肿瘤检测服务显然不太可能符合常理。
2023 年 6 月 1 日，Guardant Health 突然联系执法部门，并且提交了一系列有关 P 医生推荐亲属在公司工作、以及 P 医生使用公司服务数量异常上涨等行为的资料。并且，公司表示早在 5 月 12 日就解雇了其继女 B，同时开展了内部反回扣调查。
图源：参考资料 1
根据 Guardant Health 自我披露的内容及美国司法部和美国国防保健署的调查，Guardant Health的行为涉嫌违反了美国《反回扣法》（Anti-Kickback Statute）和《医生推荐法》（Physican Self-Referral Law）；
而 Guardant Health 的大部分诊断项目都可以通过美国国家医保计划之一的 Medicare 进行报销，P 医生本人也涉嫌从 Medicare 骗取保险金。
考虑到公司主动检举等因素，美国司法部和美国国防保健署向 Guardant Health 开具罚单以达成和解，罚款总金额共计约 94.5 万美元（约合人民币 686 万元；仅为估算，以实际汇率为准）。
图源：参考资料 1
像这样付大额赔款达成和解的不止 Guardant Health 的一家。「壮士断腕」为的是啥？
细看这些企业的和解文件，都有相同的一句话：在收到和解款之后，HHS-OIG（ the Office of Inspector General of the Department of Health and Human Services，美国卫生与公众服务部检察长办公室，）应避免针对该企业发起、指导或维持任何行动，以寻求将其排除在医疗保险、医疗补助、和其他联邦医疗保健计划之外。
图源：参考资料 1
根据美国法典 42 编民事处罚的相关规定（42 U.S. Code § 1320a–7a – Civil monetary penalties），上述涉嫌骗保的行为，药企将可能被禁止参与联邦政府或州政府的任何医疗保健计划。
今年 5 月，美国某医疗公司因为进行大量非必要的癌症基因组测试并收受回扣，被知情人举报。最终支付超 2700 万美元赔款并被排除在所有医疗保健计划之外。
简单来说，自曝虽然离谱但有用，至少还能留在医保里。
但至于 Guardant Health 为什么选在这一时机「自曝」，目前也不得而知。
根据公司的财务年报，Guardant Health 在 2023 年共完成了 17.3 万次临床癌症检测服务，向企业提供了 29900 次检测服务，且年销售额达到了惊人的 5.64 亿美元（约合人民币 40.96 亿元），相比之下，P 医生每季度使用几百次临床癌症检测服务对公司业绩的影响微乎其微。
今年 7 月 14 日，Guardant Health 完成和解；本周一（7 月 29 日），其结肠癌筛查试剂盒得到 FDA 正式批准，也是首个获批的作为 CRC 主要筛查选项的血液检测。
大浪翻过，海面又归于平静。
致谢：本文经 上海邦信阳（杭州）律师事务所 高级合伙人 吴迪 专业审核
上海邦信阳（杭州）律师事务所 高级合伙人 吴迪 审核意见：
美国联邦政府有许多专门针对医疗保险欺诈和滥用的法律，比如：《虚假申报法》（FCA）、《反回扣法》（AKS）、《斯塔克法》《排除从业资格法》（Exclusion Authorities）和《民事金融处罚法》（CMPL）等，并允许诈欺行为的个人举报者获得全面保护，免予受到雇主的报复，并根据举报人提供的资讯，从政府收到的罚款中提列 30％ 作为奖金。
美国的《反回扣法》，禁止任何回扣形式，如故意给个人或机构提供或支付任何报酬、索要或接受任何报酬的行为。违反者按每一违法行为判处 25000 美元以下的罚款或 ５ 年以下的监禁，或两者并罚。
根据《民事金融处罚法》，接受回扣的医生将面临每次回扣最高 50000 美元的处罚。此外，违法的医生可能失去再次执业的机会。即使未被法院最终定罪，违法者仍可能被相关卫生主管部门除名。
在中国，依照《中华人民共和国刑法》第九十三条第二款规定，国有事业单位中从事公务的人员以国家工作人员论，
故，若公立医疗机构工作人员收受回扣，根据《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款规定：「国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的，是受贿罪」。第一百六十三条第三款也规定，国有单位中从事公务的人员存在索贿或者受贿行为的依照受贿罪定罪处罚。
在实践中，欺诈骗保的手段主要有诱导、协助他人冒名或者虚假购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等，以上行为可构成诈骗罪，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：「诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。」
「两高一部」发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》也对医保骗保行为作出了司法解释。
对于定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；定点医药机构的国家工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金，以贪污罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚；医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，以贪污罪定罪处罚；
在量刑上，《指导意见》中强调要依法正确适用缓刑。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。
策划：yuu.｜监制：carollero
题图来源：图虫创意（非本案当事人）
参考资料：
[1]https://www.justice.gov/usao-ndca/pr/cooperating-cancer-testing-company-agrees-pay-over-900000-resolve-allegations-false
[2]https://finance.yahoo.com/news/guardant-settles-allegations-violated-false-053810565.html
[3]https://investors.guardanthealth.com/press-releases/press-releases/2024/Guardant-Health-Reports-Fourth-Quarter-and-Full-Year-2023-Financial-Results-and-Provides-2024-Outlook/default.aspx
[4]https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/us-fda-approves-guardant-healths-blood-based-cancer-test-2024-07-29/
[5]https://www.medscape.com/viewarticle/oncology-practice-and-lab-pay-4-million-kickback-case-2024a10006ha
[6]https://www.justice.gov/usao-sdfl/pr/florida-businessman-daniel-hurt-pay-over-27-million-medicare-fraud-connection-cancer
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